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没有明显冠脉狭窄，为何心肌仍然缺血？心脏磁共振与核素显像为您揭开谜底。
整理：医学界报道组
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编者按
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一例68岁女性患者，以上腹部疼痛为首发表现，历经腹痛待查、疑似急性冠脉综合征，最终确诊为冠脉微循环障碍（CMVD）合并快慢综合征。该病例充分体现了心血管病的隐匿性和复杂性，需多维度评估提升诊疗的精准度。让我们一起看看吧！本病例由上海交通大学医学院附属仁济医院心内科提供。
患者资料
患者女，68岁。
▌主诉：上腹部疼痛伴心悸2周余。
▌现病史：患者于2024年12月30日感上腹部疼痛，伴背部酸胀感、心悸等不适，无胸闷、无恶心呕吐、无黑矇晕厥等。症状持续1小时左右，与活动无明显关系。患者于外院就诊，心电图显示：窦性心律，非特异性T波异常，房性早搏。查血：CRP 33.12mg/L，白细胞计数 8.40×109/L，嗜中性粒细胞百分比72.9%，TnI 0.289ng/mL，D-二聚体 4.0mg/L，BNP 11.86pg/mL，当时住院予抗感染、护胃等治疗，未见缓解。后于2025年1月14日转至我院急诊，查血：CRP 11.59mg/L，白细胞计数 6.82×109/L，嗜中性粒细胞百分比74%，TnI 0.07ng/mL，D-二聚体 1.67mg/L，BNP 58.0pg/mL，SpO2 99%。为进一步诊治，收住入院。
▌既往史：2型糖尿病十余年（二甲双胍药物控制），高血压病史5年（口服沙库巴曲缬沙坦钠片）。慢性胃溃疡病史（既往2024年6月胃镜：胃溃疡A1期）；否认脑血管病史。否认药敏、食物过敏史；否认输血史。
▌个人史：否认特殊物质接触史。无吸烟、饮酒史。已婚已育。已绝经。
▌家族史：否认家族遗传性疾病史。
▌体格检查：
心率：62次/分，呼吸：18次/分，血压：118/64mmHg，体温：36.5℃。神志清，气平，消瘦，慢性病容，颈静脉无充盈怒张。双肺呼吸音清，未闻及明显湿性啰音。HR 62次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。全腹软，未及压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢轻度凹陷性水肿。
▌检查结果
实验室检查
表1：患者入院实验室检查结果
辅助检查
心电图：伴不齐（HR：51bpm），ST段改变（V4-V6水平型压低0.05mV，见图1）。
图1：心电图
超声心动图：左房稍大（左房内径40mm），静息状态下未见明显收缩异常（EF：74%）。
▌入院初步诊断
结合患者的病史、体格检查和辅助检查，初步诊断为：
1. 腹痛原因待查
急性冠脉综合征？
心律失常窦性心动过缓房性期前收缩心功能I级
胃溃疡？
2. 原发性高血压高血压病2级（极高危）
3. 2型糖尿病
目前，考虑患者急性冠脉综合征（ACS）可能性大，治疗上给予双联抗血小板，抗感染，控制血压、血糖等治疗。治疗药物及剂量详见表2。
表2 ：患者入院治疗方案
腹痛是临床最常见，且病因高度复杂的症状，绝非仅局限于消化系统疾病，需建立多系统全局鉴别思维：腹痛既可源自胃肠道本身病变（胃/十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎、急性胰腺炎、炎症性肠病等）；也可由心血管急症放射或牵涉引发（急性冠脉综合征ACS、心肌炎、严重心律失常、急性肺栓塞、主动脉瘤/夹层等）；同时泌尿系结石、生殖系统急慢性感染等病变也常以腹痛为首发表现。临床需优先快速排查可致命的高危病因，再逐步甄别普通疾患，避免漏诊误诊。为明确腹痛原因，医疗团队根据患者临床表现、疼痛部位、性质及伴随症状，有针对性地完善了相关检查，结果如下。
图2：腹痛常见的鉴别诊断
胃、肠镜：慢性充血渗出性胃炎（轻度）；所见结肠、直肠未见异常（肠道准备欠佳，如图3）。
图3：患者胃镜、肠镜结果
胸、腹部CT：两肺少许斑点灶及微小结节，部分呈磨玻璃密度，两肺多发条索灶；纵隔淋巴结增多，部分增大；肝脏钙化灶或肝内胆管结石；上腹部肠系膜脂肪间隙略模糊伴多发小淋巴结（如图4）。
图4：患者胸、腹部CT结果
胸、腹部CTA：十二指肠水平段憩室，周围及上腹部肠系膜脂肪间隙略模糊伴多发小淋巴结，右肾楔形强化减低影（如图5）。
图5：患者胸、腹部CTA结果
冠脉造影：冠状动脉起源正常，左主干未见明显狭窄，TIMI血流3级；前降支中段心肌桥，收缩期压缩50%，TIMI血流3级；回旋支未见明显狭窄，TIMI血流3级；右冠未见明显狭窄，TIMI血流3级。结论：冠状动脉前降支心肌桥（如图6）。
图6：患者冠脉造影结果
动态心电图：全程基础心律为窦性心律。总心搏数为83977个，平均心率58bpm；最快心率：81bpm，见于16:56；最慢心率43bpm，见于02:44；最长RR间期2.312秒，见于01:07，为房性早搏后窦房结恢复时间。室性早搏：0次，房性早搏：单个12次。全程未见缺血型ST-T改变（如图7）。
图7：患者动态心电图结果
心脏磁共振：心房、心室各腔室大小正常；室壁运动未见明显异常。心肌灌注提示下壁可疑灌注缺损，LGE强化显示下壁及下侧壁可见延迟强化、左室下壁可疑点状延迟强化（如图8）。
图8：患者心脏磁共振结果
心肌核素显像：静息心肌灌注显像示：左心室各室壁心肌节段显示清晰，未见明显异常的放射性稀疏或缺损区。腺苷负荷心肌灌注显像示：左心室腔未见明显增大，下壁心尖段及下壁中段见放射性分布轻度稀疏区，余左心室各室壁心肌节段显示清晰，放射性分布基本均匀。定量分析提示右冠冠状动脉血流储备（CFR）减低（如图9）。
图9：患者心肌核素显像结果
综述上述检查结果，该病例患者以不典型的腹痛为主诉就诊。在排除了肺栓塞、肠系膜栓塞等急危重症后，结合临床表现，初步考虑为心绞痛。然而，冠脉造影未发现心外膜冠状动脉（即主要冠脉主干及三支血管）存在明显狭窄，因此进一步怀疑为冠脉非阻塞性心肌缺血（ANOCA），具体分型可能为冠状动脉微血管功能障碍（CMVD）或冠脉痉挛。由于冠脉痉挛的确诊需行有创的药物激发试验，考虑到安全性，未进行该项检查。
为明确诊断，患者接受了心脏磁共振（CMR）和核素心肌灌注显像检查，结果显示下壁存在灌注缺损，提示心肌缺血。虽然患者存在心肌桥，但其位于前降支，与灌注缺损部位不符，因此不考虑心肌桥为主要病因，更倾向于CMVD所致。CMVD的病理生理基础在于：心外膜冠脉仅占冠脉循环的约5%，而约95%的冠脉阻力来源于心肌内微血管，常规影像学检查无法显示这些微血管，因此容易被忽视。心脏磁共振和核素心肌灌注显像在无创诊断CMVD中具有较高的临床价值。修正诊断和调整药物治疗如下：
修正诊断：
1. 急性冠脉综合征
冠脉非缺血性心绞痛（ANOCA）
冠脉微循环障碍（CMVD）
窦性心动过缓
心功能I级
2. 原发性高血压高血压病2级（极高危）
3. 2型糖尿病
4. 慢性胃溃疡
5. 肝内胆管结石
表3 ：患者治疗方案调整
然而，病情在住院期间出现转折。患者在夜间心电遥测中突然出现快速性心房颤动，房颤终止后记录到长达13.48秒的长间歇（图10）。结合患者存在窦房结功能低下的基础，最终诊断为快慢综合征，并合并窦房结功能障碍。经评估具备起搏器植入指征，次日行双腔起搏器植入术。术后半年电话随访，患者未再出现腹痛、心悸等症状，起搏器程控未记录到心房高频事件发作。
患者出院诊断为：
1. 阵发性心房颤动
快-慢综合征
2. 冠脉非缺血性心绞痛（ANOCA）
冠脉微循环障碍（CMVD）
3. 原发性高血压高血压病2级（极高危）
4. 2型糖尿病
5. 慢性胃溃疡
6. 肝内胆管结石
图10：患者心电遥测提示快速性房颤后长达13.48秒长间歇
文献复习与讨论
冠状动脉为连续血管网络，由4个血管段组成[1]：（1）心外膜下冠状动脉（内径0.5~5.0mm），主要承担容量功能，对血流阻力影响小；（2）前小动脉（内径100~500μm），对冠状动脉灌注压调节作用最大，其中近端前小动脉（150~500μm）对血流变化敏感，远端前小动脉（100~150μm）对压力变化敏感；（3）小动脉（内径<100μm），对心肌代谢产物浓度敏感，协调供血与供氧；（4）毛细血管（单层内皮细胞），承担90%的心肌血液供应，负责供氧、营养及代谢交换。
在我国，高达70%的心绞痛患者在冠脉造影中未检测出阻塞性冠状动脉病变（心外膜血管狭窄≥50%）[2]。临床上将这种具有缺血性胸痛症状和心肌缺血客观证据，但冠脉造影或冠脉计算机断层扫描血管成像未发现阻塞性冠状动脉狭窄的疾病，定义为缺血伴非阻塞性[2]。由于现有的影像学技术无法观察到冠状动脉微血管的形态学改变，临床上常通过检测冠状动脉微血管对血管扩张剂的反应来评估其功能，常用的测量指标为CFR等。随着影像学技术的发展，心脏磁共振和心肌核素显像作为无创检查技术诊断冠脉微循环障碍得到了I类推荐[1]。
在治疗方面，针对CMVD的管理包括：控制动脉硬化危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症）；抗血小板治疗（小剂量阿司匹林或P2Y12受体抑制剂）；使用具有α、β受体阻滞作用的卡维地洛改善微循环；非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可改善痉挛性心绞痛症状和预后。长效硝酸酯类单独或与钙通道阻滞剂合用可缓解因血管痉挛导致的顽固性心绞痛[1，2]。
快慢综合征常见病因包括老年传导系统退行性变、冠心病、心肌病、心肌炎等。在病理生理机制上，CMVD与快慢综合征之间可能存在关联。微血管功能障碍可能导致窦房结供血不足，进而诱发窦房结功能损害。本例患者的CMVD可能通过影响窦房结血供，参与了窦房结功能损害的进程。长期快速房颤也可能导致窦房结功能不可逆损伤，临床需仔细鉴别。快慢综合征与慢快综合征的鉴别要点在于：前者以快速性房性心律失常为起始，终止后出现窦房结功能抑制；后者则以基础窦房结功能障碍为前提，在此基础上发生快速性心律失常[3，4]。
当快慢综合征患者明确存在窦房结功能受损时，优先解决缓慢性心律失常（窦房结功能受损），同时兼顾治疗快速性心律失常（阵发性房颤），避免单用控制快速性心率的药物加重缓慢性心律失常。对于存在明确窦房结功能障碍及起搏指征时，包括症状性窦性停搏（≥3秒）或严重窦缓，且与晕厥、黑矇直接相关，首选心脏永久起搏器植入。通常选择双腔起搏器（DDD模式），可保障窦性心动过缓时的起搏支持，同时避免房颤时的不必要起搏。在起搏保护下可安全使用控制快速心律失常的药物，同时需进行卒中风险评估，规范抗凝。
专家观点一：
患者究竟属于慢快综合征还是快慢综合征，仍可进一步讨论。慢快综合征的核心是窦房结功能障碍，在缓慢心率基础上出现快速性心律失常；而快慢综合征多基于快速性房颤后的窦房结一过性抑制。该患者存在窦性停搏、长时间窦停和窦房阻滞，更倾向原发性窦房结功能损害，同时合并CMVD，考虑原发性窦房结病变可能性大。
专家观点二：
心肌桥患者有三个典型特点：一是不典型的胸痛，可持续半天，与情绪等因素有关；二是运动平板试验中多表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段压低；三是绝大多数患者伴有焦虑情绪。该患者的胸痛是否与心肌桥有关？建议在停用β受体阻滞剂后行平板试验，看是否存在ST段改变。关于CMVD诊断和治疗，当前临床存在两大痛点：一是缺乏客观评估手段，难以明确诊断；二是治疗无统一方案，使用尼可地尔、β受体阻滞剂等药物疗效不确定，核心问题在于无法保证药物精准作用于病变微循环部位。
专家观点三：
患者有腹痛、肌钙蛋白升高、D-二聚体升高，合并房颤、快慢综合征，推测上腹部疼痛可能与微小栓塞事件相关，栓子可能自行溶解，因此CT等检查未发现血管堵塞。
总结
本例以上腹部疼痛为表现的老年患者，历经从腹痛待查、疑似急性冠脉综合征，到明确CMVD，再到住院期间确诊快慢综合征并成功植入起搏器的完整诊疗过程，充分展现了心血管疑难病症的复杂性与隐匿性。患者症状不典型、病变位于常规造影无法识别的微血管层面，且同时叠加心肌桥、炎症反应与窦房结功能异常，多重因素交织，极易造成漏诊与误诊。通过多模态影像学评估、动态心电监测与专家团队多维度辨析，最终厘清病因、精准施治。尽管目前仍存在诸多疑问，包括：前降支心肌桥与下壁缺血之间是否存在明确关联、D-二聚体升高的临床意义、是否存在一过性微栓塞事件、快慢综合征的具体触发机制，以及起搏器植入的必要性等。但通过深入讨论与文献复习，有助于提升整体规范化诊疗水平。
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会. 冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(5):460-492.
[2]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病诊断及管理中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志,2022,50(12):1148-1160.
[3]柴婵娟,杨志明. 快慢综合征与慢快综合征的对比研究[J]. 实用心电学杂志,2016,25(2):138-141.
[4]张秀芳,高迎春,武云涛. 快慢综合征的临床诊治与机制研究[J]. 中国循证心血管医学杂志,2018,10(7):886-887,890.
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责任编辑：银子
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